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Versicherungsvertrag-Travel-Card
Accent Europe Insurence Company Limited, third Floor, 12/13 Exchange, IFSC, Dublin 1
Service Gesellschaft: Inter Partner Assistance, Garmischer Str. 10, 80339 München
24-Stunden-Dienst-Hotline Tel. 089 / 50 07 02 22, Fax. 089 / 50 07 03 94
Reiserücktrittskostenversicherung * Unfallversicherung * Auslandsreisekrankenversicherung * Beistandsleistungen

Antragsteller:

Vorname:		Name:
Straße:		Hausnummer:
Postleitzahl:		Wohnort:
Tel. (priv.):		Tel. (gesch.):
Fax:		E-Mail:
selbständig?	Ja Nein	Beruf/Branche:
Geb.dat:		Anzahl der Kinder bis 18 Jahren

Gesundheitsangaben: Angaben der Erkrankungen , Gebrechen oder Unfallfolgen hinsichtlich der jeweiligen versicherten Person

Beginn des Versicherungsschutzes:

Beginn:		Preis: Zahlungsweise:
Vers.dauer:	Laufzeit: gültig für ein Jahr	38,50 DM jährlich
Beginn des Versicherungsvertrages: Die Vertragslaufzeit verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn der Versicherungsvertrag nicht drei Monate vor Ablauf (31.12) schriftlich gegenüber der Versicherung gekündigt wird. Wesentlich für die Einhaltung der Frist ist der Zugang der Kündigung bei der Versicherung. Allgemeine Hinweise: Für den Versicherungsvertrag finden die Allgemeinen Versicherungsbedingungen, insbesondere für die Reisekostenrücktrittsversicherung, für die Auslandsreisekrankenversicherung, für die Reiseunfallversicherung sowie für die Versicherung von Beistandsleistungen auf Reisen. Es gilt das Recht der Bundesrepublik Deutschland. Der Versicherungsschutz umfasst alle Reisen bis zu einer maximalen Dauer von 6 Wochen, sofern die Reiseassistance mindestens 2 Wochen vor Antritt der Reise erworben wurde. Versichert werden können alle Personen zwischen 18 und 70 Jahren. Kinder von versicherten Personen bis 18 Jahre sind automatisch mitversichert; soweit beide Elternteile Versicherungsnehmer sind, haben Kinder nur Anspruch auf Leistung aus einem der Versicherungsverhältnisse. Nicht versichert - gegebenenfalls trotz Beitragszahlung - und versicherbar sind dauerhaft pflegebedürftige Personen sowie Geisteskranke. Antragsbindung: Der Antragsteller hält sich an diesen Antrag einen Monat gebunden. Das gesetzliche Widerruftsrecht wird hierdurch nicht berührt. Wiederrufliche Einzugsermächtigung: Die Beiträge sollen gebucht werden; dies gilt auch bei Vertragsänderungen.

Bankverbindung:

BLZ:
Institut:
Kontonummer:
Kto.Inhaber:

Die Vertragsbedingungen und die Travel-Card werden Ihnen mit dem Versicherungsschein übersandt, auf Wunsch jedoch auch früher ausgehändigt. Innerhalb von 14 Tagen nach Zugang der Unterlagen können Sie den Abschluß des beantragten Versicherungsvertrages widersprechen, wobei zur Wahrung der Frist die rechtzeitige Absendung des Widerrufs genügt. Sie können den Antrag an nachfolgende Faxnummer schicken: 08131-511681
Ort/Datum: Unterschrift/Antragsteller:	________________________________ _________________________________________
Vermittlername/Nummer::Rolf Schikorr/15475